| A.01.01 | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę | 
| A.01.02 | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę wspomagająca propulsję | 
| A.02.01 | Proteza uzupełniająca stopę | 
| A.03.01 | Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym z wkładką przy mobilności na poziomie 1 lub 2 | 
| A.03.02 | Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 2 lub 3 | 
| A.03.03 | Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 3 lub 4 | 
| B.01.01 | Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 2 | 
| B.01.02 | Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 3 | 
| B.02.01 | Proteza ostateczna skorupowa podudzia | 
| B.03.01 | Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 2 | 
| B.03.02 | Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 3 | 
| B.03.03 | Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 3 lub 4 | 
| B.04.01 | Wymiana leja w protezie tymczasowej podudzia | 
| B.05.01 | Wymiana leja w protezie ostatecznej podudzia | 
| B.06.01 | Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie podudzia | 
| B.07.01 | Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej podudzia | 
| C.01.01 | Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 2 | 
| C.01.02 | Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 3 | 
| C.01.03 | Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 4 | 
| C.02.01 | Proteza ostateczna skorupowa w obrębie uda | 
| C.03.01 | Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 2 | 
| C.03.02 | Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 3 | 
| C.03.03 | Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 4 | 
| C.06.01 | Wymiana leja w protezie ostatecznej uda | 
| C.07.01 | Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej uda | 
| D.01.01 | Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 1 lub 2 | 
| D.01.02 | Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 2 lub 3 | 
| D.01.03 | Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 3 lub 4 | 
| D.02.01 | Wymiana kosza biodrowego po wyłuszczeniu w stawie biodrowym przy mobilności na poziomie 1-4 | 
| Z.03.01 | Pończocha kikutowa materiałowa – po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy lub podudzia lub uda do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa |